Demande d’adhésion 2013
Nom (+ nom de jeune fille pour les femmes mariées) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . /. . . . . /. . . . . . . . à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d’obtention du D.E. : . . . . /. . . . . /. . . . . . . .
Adresse du cabinet principal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse du cabinet secondaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je souhaiterais plus de formations en matière de :
soins orthoplasties orthonyxie orthèses plantaires contention
thérapie manuelle pharmacopee phytotherapie informatique
autres (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de téléphone et/ou fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inscription à la newsletter du SPAL : oui non
Je soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
demande mon adhésion au Syndicat des Podologues d’Alsace-Lorraine affilié à la Fédération
Nationale des Podologues.
Je déclare respecter les statuts du dit Syndicat.
Je joins un chèque du montant de ma cotisation libellé au nom du Syndicat (S.P.A.L.).
Montant dû 295 € (gratuité pour les diplômés 2012 et demi-cotisation les deux années
suivantes, soit 147,50 €).
En conséquence de quoi je bénéficierai de tous les avantages accordés par le S.P.A.L.
et la F.N.P.
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
À renvoyer à l'adresse du trésorier du SPAL :
Mr. Francis Montigel - 72, rte d’Altenheim - 67100 Strasbourg
Tél. : 06 27 04 23 24
*Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, les personnes disposent d’un droit d’opposition à la
diffusion d’informations les concernant. Si vous désirez que vos coordonnées ne figurent pas sur le site
de la Fédération et ne fassent pas l’objet de diffusion, veuillez cocher la case ci-contre :
