Les 6 gestes de base - Croix-Rouge française

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LeTraitement de l'hallux valgus par technique mini-invasive

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Pour une meilleure prise en charge des onychomycoses

Pour une meilleure prise en charge des onychomycoses





L’onychomycose est une pathologie fréquente puisque elle concerne 6 à 9 % de la population générale, atteignant essentiellement l’adulte avec une prévalence de 30 % après 70 ans. Les conséquences esthétiques, la crainte de la contagion, la gêne fonctionnelle et éventuellement la douleur retentissent sur la qualité de vie et sont les principaux motifs de consultation. Si des médicaments efficaces sont disponibles, la prise en charge thérapeutique doit reposer sur un diagnostic clinique et mycologique précis, prendre en compte le coût du traitement et même dans certains cas poser la question de l’abstention thérapeutique. C’est dans ce contexte que des recommandations ont été édictées pour une approche raisonnée des onychomycoses.

Diagnostiquer une onychomycose

L’atteinte clinique d’un ongle ne correspond à une onychomycose que dans 18 à 50 % des observations selon les séries, les diagnostics différentiels étant les traumatismes (parfois favorisés par des déformations de l’avant pied, chevauchement des orteils, orteils en marteau), certaines dermatoses au premier rang desquels le psoriasis, mais aussi le lichen, la pelade, exceptionnellement une érythrodermie. Dans certains cas, il faut savoir évoquer une maladie systémique (sarcoïdose, dysthyroïdie) et ne jamais omettre la possibilité d’un processus tumoral (onychodystrophie totale monodactylique).

De nombreux facteurs favorisants ont été identifiés, différents selon les espèces en cause en particulier certaines activités sportives et professionnelle supposant le contact avec l’eau et le port de chaussures « hermétiquement » fermées. Les ongles psoriasiques sont volontiers colonisés par les dermatophytes, ce qui complique encore le diagnostic différentiel. L’existence d’un hallux valgus est également un contexte favorable au développement d’une onychomycose à dermatophytes, de même que les troubles trophiques des membres inférieurs chez les sujets âgés.

Diabète, dysimmunité, microtraumatismes sont aussi des éléments facilitant l’atteinte de l’ongle par les agents mycosiques quels qu’ils soient. Enfin, en ce qui concerne les infections à Candida, elles sont retrouvées plus fréquemment au niveau des mains chez les femmes et dans certaines professions (maladie professionnelle 77).
Ne pas faire l’impasse sur le prélèvement mycologique

La première des recommandations sur la prise en charge des onychomycoses insiste sur la nécessité, avant tout traitement, d’une analyse mycobactériologique systématique d’un prélèvement de l’ongle atteint, réalisée par un laboratoire expérimenté dans ce type d’investigations afin de minimiser le risque de résultats faussement négatifs, qui posent toujours un problème prégnant en matière de diagnostic biologique des onychomycoses.

Le prélèvement est une étape essentielle et doit être fait sur des ongles propres et brossés, au moins trois mois après la fin d’un traitement local ou systémique avec une technique rigoureuse (découpage ou grattage de la tablette, recueil des débris kératosiques sur le lit unguéal). L’examen direct peut confirmer rapidement la nature mycosique de l’affection et orienter vers le type d’agent en cause, que seule la culture peut néanmoins précisément identifier dans un temps variable (quelques jours pour les moisissures et levures, trois semaines pour les dermatophytes). Plus de 90 % des prélèvements positifs des ongles des orteils concernent des infections à dermatophytes, tandis qu’aux ongles des doigts, l’étiologie est partagée entre dermatophytes et levures.

L’identification de dermatophytes et de colonies de Candida albicans (qui ne sont pas normalement présents sur la peau saine), quel qu’en soit le nombre signe l’onychomycose. En revanche l’interprétation est plus difficile quand il s’agit d’autres types de Candida (C. parapsilosis, C. guillermondii…présents normalement sur la peau saine, C. krusei, C. tropicalis, présents dans certains produits alimentaires). Si le nombre de colonies est important, on peut conclure à la colonisation d’une onychopathie, dans le cas contraire il ne faut pas en tenir compte.

De même des moisissures sont fréquemment retrouvées au niveau de la peau et de la kératine de l’appareil unguéal sans effet pathogène. Seule la présence d’une moisissure en culture pure sans dermatophyte avec un aspect évocateur à l’examen direct (filaments) peut orienter vers le diagnostic d’onychomycose à moisissures mais un second prélèvement, encore une fois adressé à un laboratoire spécialisé doit confirmer le diagnostic en retrouvant les mêmes résultats.

Dans tous les cas, les difficultés de l’examen mycologique et le petit nombre de laboratoires spécialisés incitent à recommander de renouveler l’examen lorsqu’il y a une discordance entre l’aspect clinique et le résultat négatif des cultures.




Réponses cliniques et/ou mycologiques aux différents traitements proposés


Les moyens thérapeutiques

Quatre médicaments topiques sont proposés dans les onychomycoses. Les deux solutions filmogènes à base de ciclopirox 8 % (Mycoster® vernis) et d’amorolfine 5 % (Loceryl®) diffusent dans la tablette avec une rémanence de 7 à 14 jours. Leur efficacité clinique et mycologique en monothérapie varie de 30 à 60 %. Le bifonazole à 1 % associé à l’urée à 40 % appliqués sous occlusion pendant 24 heures (Amycor onychoset®) a l’avantage de ramollir la tablette dont le délitement est obtenu en une à trois semaines. Le relais est pris alors par Amycor® crème jusqu’à la repousse de l’ongle : la guérison mycologique est obtenue dans 50 à 60 % des observations (voir graphique). Cette approche s’intègre bien dans les recommandations qui stipulent de réduire, avant tout traitement, la zone unguéale parasitée par un découpage de la tablette ou par meulage.

La lotion dermique d’amphotéricine B est active sur le Candida et la plupart des moisissures in vitro mais ne pénètre pas la tablette et ne peut donc être appliquée sur le lit unguéal qu’après découpage de la tablette.

Parmi les médicaments systémiques disponibles, la griséofulvine (Griséfuline®) n’est active que sur les dermatophytes (efficacité à un an inférieure à 40 %), le kétoconazole (Nizoral®), actif sur les dermatophytes et les levures est d’emploi limité du fait de son hépatotoxicité, l’itraconazole (Sporanox®) et le fluconazole (Triflucan®), actifs sur les agents des onychomycoses, n’ont pas l’AMM en France dans cette indication.
C’est actuellement la terbinafine (Lamisil®) qui est le traitement systémique de choix car le plus efficace et le seul fongicide sur les dermatophytes (fongistatique sur la plupart des Candida). Le taux de guérison se situe entre 50 et 80 %. La durée du traitement est de 3 à 6 mois pour les ongles de pied, 6 semaines à 3 mois pour ceux des mains.
Les indications

Les onychomycoses ne guérissent pas spontanément et l’absence de traitement entraîne un risque de dissémination et de contamination. Mais on peut ne pas traiter en l’absence de demande ou en cas de dystrophie associée ou encore de risque d’interaction médicamenteuse. En revanche le traitement s’impose chez le diabétique et l’artéritique.

Les modalités recommandées sont les suivantes :

- En cas d’atteinte distolatérale isolée avec onycholyse : élimination dans un premier temps de la zone infectée par meulage ou découpage de la tablette ou mieux Amycor onychoset®, puis traitement local par Amycor® crème ou solution filmogène lorsque l’atteinte distale est limitée.
- En cas d’atteinte plus importante (voire matricielle), association de Lamisil® et d’une solution filmogène. Ce dernier protocole sera également suivi dans les leuconychies proximales.
- Pour les leuconychies superficielles, grattage puis solution filmogène peuvent suffire.
- En cas d’onycholyse, il faut procéder à un découpage de la tablette puis application d’un antifongique local.
- Le périonyxis candidosique d’un seul doigt peut être traité par voie locale (Mycoster®, imidazolés, Fungizone®) mais une atteinte multiple réclame un traitement systémique (Nizoral®).
- La colonisation d’une onychopathie est l’indication d’un traitement local.
- Enfin l’onychomycose à moisissure réclame, après réduction de la zone infectée, un traitement local par Fungizone® ou encore Loceryl® ou Mycoster® vernis.

Il est recommandé de revoir le patient à trois mois de traitement dans les onychomycoses à dermatophytes. L’appréciation de la guérison est clinique. Les facteurs d’échec et de récidive sont nombreux : mauvaise diffusion des antifongiques du fait d’une hyperkératose, d’une onycholyse, interruption trop précoce du traitement en cas de pousse lente des ongles, recontamination à partir de lésions dermatophytiques non traitées, mauvais choix d’antifongique et persistance des facteurs favorisants.

Quoi qu’il en soit l’instauration de mesure de prévention des récidives est essentielle : séchage soigneux des pieds et espaces interdigitaux, protection par des chaussures adaptées au contact des sols des piscines, des douches communes, des gymnases, décontamination des chaussures par des poudres antifongiques, hygiène rigoureuse, coupage des ongles court, application hebdomadaire d’un imidazolé ou mensuelle de terbinafine sur les pieds.



Dr Marie-Line Barbet


Onychomycoses / Modalités de diagnostic et prise en charge Ann Dermatol Venereol., 2007 ; 134 : 5S7-16.